Preventívna prehliadka

Vaše meno *

First

Last

Email *

Alergia *

Ak áno, uveďte typ alergie

Fajčenie *

Ak áno, koľko rokov, koľko denne

rokov, denne

Alkohol *

Ak áno, uvedte druh a množstvo týždenne

Iná závislosť *

Ak áno, aká?

Nosíte okuliare alebo kontakté šošovky? *

Vaša hmotnosť? *

Informácie o priamich príbuzných

rodičia, súrodenci, deti, starý rodičia prekonali alebo sa lieča na niektoré z uvedených ochorení?

Iné ochorenie priamich príbuzných

Osobná anamnéza

prekonali ste alebo sa liečite na niektoré z uvedených ochorení?

Iné ochorenie

Operácie

rok a dôvod

Úrazy

rok a nález

Súčasné zdravotné problémy

Navštevujete pravidelne niektorú špecializovanú ambulanciu?

Akú?

Dotazník pred preventívnou prehliadkou